I. Отношение к жизни/смерти

1. Желание жить
0. От умеренного до сильного
1. Слабое
2. Отсутствует


2. Желание умереть
0. Отсутствует
1. Слабое
2. От умеренного до сильного

3. Доводы в пользу жизни/смерти
0. Доводов в пользу жизни больше, чем в пользу смерти
1. Примерно одинаковы
2. Доводов в пользу смерти больше, чем в пользу жизни

4. Желание совершить активную суицидную попытку
0. Отсутствует
1. Слабое
2. От умеренного до сильного

5. Пассивная суицидная попытка
0. Принял бы меры предосторожности, чтобы остаться в живых
1. Положился бы на волю случая (например, вышел бы на проезжую часть оживленной улицы)
2. Не предпринял бы ничего для того, чтобы остаться в живых (например, прекращение приема инсулина диабетиком)


II. Характеристики суицидальной идеаторной активности

6. Продолжительность мыслей
0. Мимолетные
1. Достаточно продолжительные
2. Неотступные

7. Частота
0. Возникают очень редко
1. То возникают, то исчезают
2. Не отпускают

8. Отношение к суицидальным мыслям/желаниям
0. Отрицательное
1. Амбивалентное; индифферентное
2. Согласие

9. Контроль над суицидальным поведением
0. Уверен, что может противостоять суицидальным мыслям/желаниям
2. Не уверен в этом
3. Не контролирует себя

10. Сдерживающие факторы (семья, религиозные убеждения; возможная инвалидизация в случае безуспешной попытки; необратимость поступка)
0. Не совершит самоубийства в силу сдерживающих факторов (указать, каких)
1. Принимает во внимание сдерживающие факторы
2. Не думает о сдерживающих факторах

11. Причины предполагаемой суицидной попытки
0. Манипулировать окружающими, привлечь к себе внимание, отомстить кому-то 1. Сочетание «0» и «2»
2. Положить конец страданиям, разом решить все проблемы

III. Характеристики предполагаемой суицидной попытки

12. Метод: степень продуманности
0. Не обдуман
1. Обдуман в общем виде
2. Детально проработан

13. Степень доступности метода и наличие возможности для совершения суицида
0. Недоступен в принципе; возможность отсутствует
1. Для подготовки требуется время; на настоящий момент возможность отсутствует
2. Метод доступен; возможность есть

14. Субъективно ощущаемая способность к совершению суицида
0. Считает, что ему не хватит смелости или что у него не получится покончить с собой
1. Не уверен в том, что ему хватит смелости или что у него получится покончить с собой
2. Уверен в собственной смелости и компетентности

15. Ожидание/предвосхищение суицидной попытки
0. Нет
1. Слабое; под сомнением
2. Есть

IV. Реализация предполагаемого суицида

16. Реальная подготовка
0. Нет
1. Частичная (например, начал запасаться таблетками)
2. Завершенная (имеет достаточный запас таблеток, заряженный пистолет и т. п.)

17. Предсмертная записка
0. Нет
1. Только начал составлять; только обдумывает
2. Написана

18. Последние действия и распоряжения (оформление завещания, страховки на близких, подарки друзьям и родственникам и т. п.)
0. Нет
1. Думает об этом; сделал некоторые распоряжения
2. Сделал все необходимые распоряжения

19. Утаивание суицидальных намерений
0. Высказывает их открыто
1. Не говорит о них
2. Скрывает их

V. Предпосылки для совершения суицида

20. Наличие суицидных попыток в прошлом
0. Нет
1. Одна
2. Несколько

21. Желание умереть после последней суицидной попытки
0. Слабое
1. Амбивалентные чувства
2. Сильное Сумма всех баллов (максимум 38) определяет риск суицида на момент инт ервью: чем больше балл, тем выше риск.

Два дополнительных пункта фиксируют случаи предшествующих попыток суицида и их количество.

Шкала позволяет оценить три составляющих суицидального мышления: активное суицидальное желание, пассивное суицидальное желание и подготовительные действия.

Клинически значимым "порогом" суицидального риска в исследованиях на взрослых принято считать 6 баллов и более.